Contoh Formulir Laporan Kecelakaan Kerja dan Cara Mengisinya

Contoh formulir laporan kecelakaan kerja yang dikenal peraturan adalah formulir bentuk 3 KK2 A pada Lampiran I Permenaker PER.03/MEN/1998. Laporan tertulis dengan formulir itu harus sampai ke kantor ketenagakerjaan setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak kecelakaan terjadi. Panduan ini menjelaskan isi tiap bagian dan cara mengisinya supaya laporan tidak terlambat atau ditolak.

Laporan ke pengawas berbeda dengan analisis penyebab di dalam perusahaan. Cara menggali penyebab dibahas di panduan laporan root cause analysis, sedangkan kasus nyata yang menunjukkan pentingnya pelaporan ada di pelajaran dari 3 kasus kecelakaan kerja industri. Artikel ini fokus pada formulirnya.

Dasar Hukum dan Batas Waktu Pelaporan

Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan di tempat kerjanya. Kewajiban ini berasal dari Pasal 11 UU 1/1970 dan dirinci Permenaker 3/1998. Laporan tertulis dikirim ke kantor ketenagakerjaan setempat dalam 2 x 24 jam dengan formulir 3 KK2 A, dan laporan lisan boleh disampaikan lebih dulu.

Pasal 2 ayat (1) Permenaker 3/1998 berbunyi, "Pengurus atau pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja dipimpinnya." Kewajiban itu berlaku bagi perusahaan yang sudah maupun belum mengikutsertakan pekerjanya dalam program jaminan sosial (Pasal 3). Yang wajib dilaporkan meliputi kecelakaan kerja, kebakaran atau peledakan atau bahaya pembuangan limbah, dan kejadian berbahaya lainnya (Pasal 2 ayat 2). Teks aslinya dapat dibaca di PDF JDIH Kemnaker, dan status peraturan itu tercatat berlaku. Dasarnya, UU 1/1970 tentang Keselamatan Kerja, juga tercatat berlaku di basis data BPK.

Pelanggaran Pasal 2 dan Pasal 4 ayat (1) diancam hukuman menurut Pasal 15 ayat (2) UU 1/1970, yaitu kurungan paling lama 3 bulan atau denda paling banyak Rp100.000 (Pasal 12). Nominal itu tertulis di undang-undang tahun 1970, jadi jauh dari ukuran sekarang. Karena itu fokus perusahaan sebaiknya pada kepatuhan waktu lapor. Kemnaker mencatat 462.241 kasus kecelakaan kerja pada Januari sampai Desember 2024, sehingga formulir ini terpakai di banyak perusahaan.

Isi Formulir 3 KK2 A Bagian demi Bagian

Formulir 3 KK2 A memuat data perusahaan, data pekerja korban, tempat dan waktu kecelakaan, uraian kejadian, akibat, dokter pemberi pertolongan pertama, perkiraan kerugian, dan tanda tangan pimpinan. Isi semua kolom dengan fakta yang sudah dikumpulkan, dan tulis tidak ada pada kolom yang tidak berlaku.

Bagian	Yang diisi	Tips mengisi
Data perusahaan	Nama, alamat, telepon, jenis usaha, jumlah tenaga kerja, nomor pendaftaran bentuk KK1	Samakan dengan dokumen legalitas perusahaan
Data pekerja	Nama, alamat, tempat dan tanggal lahir, jabatan, unit kerja	Ambil dari data kepegawaian, bukan ingatan saksi
Tempat dan waktu	Lokasi, tanggal, dan jam kecelakaan	Cocokkan jam dengan absensi atau rekaman
Uraian kejadian	Cara terjadi, pekerjaan saat itu, saksi, mesin atau bahan penyebab	Tulis urutan fakta singkat tanpa menyalahkan
Akibat kecelakaan	Meninggal dunia, sakit, atau luka, bagian tubuh, kondisi setelah pemeriksaan pertama	Sesuaikan dengan keterangan medis
Pertolongan pertama	Nama dan alamat dokter atau tenaga medis	Minta datanya ke klinik atau rumah sakit
Perkiraan kerugian	Upah pokok dan tunjangan, penerimaan lain, jumlahnya	Hitung dari slip upah korban
Pengesahan	Tanda tangan pimpinan, jabatan, tanggal	Pimpinan membaca ulang seluruh isi sebelum menandatangani

Setiap laporan yang masuk diperiksa pegawai pengawas (Pasal 6 ayat 2) memakai formulir pemeriksaan tersendiri (Pasal 7). Formulir pemeriksaan itu memuat kondisi berbahaya, tindakan berbahaya, dan saksi, sehingga uraian Anda akan dibandingkan dengan temuan di lapangan. Karena itu isi laporan harus konsisten dengan bukti yang sudah Anda kumpulkan.

Formulir cetak versi 1998 juga memuat petunjuk pengiriman salinan berwarna. Salinan putih, merah, dan merah jambu ke kantor ketenagakerjaan setempat, kuning untuk arsip perusahaan, serta hijau dan biru ke penyelenggara jaminan sosial. Praktik sekarang bisa berbeda, jadi tanyakan ke kantor pengawas setempat apakah ada kanal pelaporan tambahan.

Langkah Mengisi dan Mengirim Laporan dalam 2 x 24 Jam

Hitung batas 2 x 24 jam dari saat kecelakaan terjadi, bukan dari saat laporan internal selesai. Bila data belum lengkap, laporkan lisan lebih dulu sesuai Pasal 4 ayat (2), lalu lengkapi formulir tertulis dan kirim sebelum batas waktu berakhir.

1. Tangani korban dan amankan lokasi lebih dulu.
2. Catat jam kejadian dan mulai hitung batas 2 x 24 jam.
3. Beri tahu kantor ketenagakerjaan setempat secara lisan bila data belum lengkap.
4. Kumpulkan data korban, saksi, dokter, dan perkiraan kerugian.
5. Isi formulir 3 KK2 A, lalu minta pimpinan membaca dan menandatanganinya.
6. Kirim laporan tertulis sebelum batas waktu dan simpan salinan yang memuat tanggal diterima.

Laporan ini tidak menggantikan pengurusan jaminan kecelakaan kerja. Peserta BPJS Ketenagakerjaan mengurus klaim lewat jalur sendiri, dan langkahnya ada di panduan klaim JKK BPJS Ketenagakerjaan. Daftar laporan K3 lain yang jatuh tempo sepanjang tahun tersedia di kalender kewajiban laporan K3.

Kesalahan Umum saat Mengisi Formulir Laporan

Kesalahan yang paling sering membuat laporan kecelakaan bermasalah bisa dikenali dari enam gejala berikut.

• Laporan dikirim melewati batas 2 x 24 jam.
• Uraian kejadian berisi opini atau tuduhan, bukan urutan fakta.
• Data pekerja atau perusahaan tidak cocok dengan dokumen resmi.
• Kolom dibiarkan kosong tanpa keterangan tidak ada.
• Formulir ditandatangani orang yang bukan pimpinan tempat kerja.
• Perusahaan tidak menyimpan salinan laporan yang terkirim.

Apakah kecelakaan tanpa korban tetap dilaporkan? Pasal 1 angka 1 mendefinisikan kecelakaan sebagai kejadian tidak dikehendaki yang dapat menimbulkan korban manusia dan atau harta benda, sedangkan Pasal 1 angka 2 menyebut kejadian berbahaya lainnya, yaitu kejadian potensial yang dapat menyebabkan kecelakaan kerja. Kedua jenis itu masuk cakupan Pasal 2 ayat (2), jadi kerusakan tanpa korban pun layak dikonsultasikan ke kantor pengawas.

Kebiasaan mencatat kejadian nyaris celaka sejak dini membuat tim lebih siap saat kejadian serius datang. Data hasil catatan itu juga memudahkan pengisian kolom uraian, karena kronologi sudah tersusun sebelum formulir dibuka.

Checklist Penutup dan Bantuan Garuda Systrain

Sebelum formulir dikirim, periksa tujuh hal berikut.

• Jam kejadian dicatat dan batas 2 x 24 jam sudah dihitung.
• Data perusahaan dan pekerja cocok dengan dokumen resmi.
• Uraian kejadian berisi fakta berurutan tanpa opini.
• Akibat kecelakaan sesuai keterangan medis.
• Perkiraan kerugian dihitung dari slip upah.
• Pimpinan sudah membaca dan menandatangani.
• Salinan laporan tersimpan di arsip perusahaan.

PT Garuda Systrain Interindo (Garuda Systrain) menyediakan pelatihan petugas insiden investigasi untuk tim yang ingin menangani kecelakaan dari pelaporan sampai analisis penyebab. Untuk pimpinan K3 yang bertanggung jawab atas sistemnya, tersedia juga pelatihan Ahli K3 Umum Kemnaker. Jadwal dan biaya ada di halaman program masing-masing.

Kredit gambar. Foto oleh Kindel Media dari Pexels.